نام:

نام خانوادگی:

نام پدر:

شماره شناسنامه:

تاریخ تولد:

کد ملی:

وضعیت تاهل:

پست الکترونیک:

جنسیت:

آیا در روستا زندگی می کنید:

استان:

شهرستان:

آدرس كامل محل سكونت:

كد پستي ده رقمی:

تلفن منزل:

تلفن همراه:

وضعیت ایثارگری:

نحوه انجام کار:

وضعیت جسمانی:

آخرين مدرك تحصيلي:

نوع منزلي که در آن سکونت داريد:

نوع مالکیت منزل مسکونی:

امکانات و تسهیلات موجود در واحد مسکونی شما:

متراژ محل سکونت:

زیر بنا:

مقدار اختصاص محل سکونت برای فعالیت کاری:

وضعيت اشتغال:

تحت پوشش کدام نظام بیمه یا بازنشستگی هستید:

عنوان شغل خانگي مورد تقاضا:

آیا دارای مهارت لازم جهت انجام شغل خانگی مورد تقاضا هستید:

آیا در دوره‌ها آموزش کارآفرینی شرکت کرده‌اید:

آیا برای انجام شغل مورد تقاضا، از نهاد یا مؤسسه‌ای مجوز فعالیت دارید:

آیا تحت پوشش نهاد یا ارگان حمایتی هستید: